Записаться на консультацию

Главная/Записаться на консультацию

Просьба данную анкету заполнить полностью и внимательно. Это позволит нам сэкономить время для непосредственной работы с проблемным вопросом. Кроме этого, заполнение анкеты позволит вам структурировать понимание своих потребностей и ожиданий от консультации и донести их до меня. Все поля обязательны для заполнения.

Не обновляйте данную страницу до отправки формы, чтобы не утратить уже введенную информацию.

Все, что вы здесь укажете, будет обработано лично мною для сохранения конфиденциальности. Анкета будет удалена после первой консультации.

Ваше имя *

Телефон WhatsApp/Telegram *

Город проживания для определения разницы во времени *

Ваш возраст *

От куда Вы узнали обо мне *

Какова тема Вашего обращения сейчас? Что Вас волнует на данный момент? Что хотите решить? *

Просьба описать проблему подробно, но емко и сформулировать то, как Вы поймете, что работа с психологом дала вам результат. Приблизительный план описания: - когда вы заметили проблему, - какие события в жизни происходили в тот момент, - как проявляется проблема, что именно беспокоит, - что вы уже делали, чтобы справится с проблемой, - что вы хотите вместо этого.

Почему обратились именно сейчас, а не в другое время? Что Вас подтолкнуло принять решение обратиться к психологу в данный момент? *

Обращались ли Вы раньше к психологам, психотерапевтам или психиатрам? Если да, то какая причина обращения была? Назначали ли медикаменты? Есть ли диагнозы? *

*Укажите сколько сессий было, какие запросы прорабатывали, что не получилось проработать.

Укажите то, что считаете необходимым сообщить

Я согласен на обработку моих персональных данных *

Контакты

Адрес:

г. Иваново, пр. Ленина, дом 92

Посмотреть на карте

Телефон:

+7 (909) 247-63-78

oz.psy@yandex.ru

Информация

Спасибо! Форма отправлена

Данный интернет-сайт носит информационный характер и не является публичной офертой, определяемой положениями Статьи 437 (п. 2) Гражданского кодекса РФ.

Создание сайта Мегагрупп